verfasst von A. Lundbeck
verfasst von M. Hermann
==== 2.1 Anticholinergika ==== === 2.1.1 Wirkung === Bei den Anticholinergika handelt es sich um das älteste Therapieprinizp beim Parkinson-Syndrom. Durch einen Mangel an Dopamin kommt es zu einem Übergewicht von Acetylcholin, einer der wichtigsten Neurotransmitter, im extrapyramidalen Raum, das heißt in allen ins Rückenmark ziehenden motorischen Bahnen. Eine differenzierte Bewegung in der Hand erfordert stets eine Bewegung des Oberarms. Diese erfolgt durch das extrapyramidale System. Das Anticholinergika hemmt diese Aktivität, so kommt es zu einem Gleichgewicht von Dopamin und Acetylcholin (Högemann et. al. 2018).\\ Die Anticholinergika wirken vornehmlich auf Tremor, also das Zittern und auf Rigor, die Muskelsteife.verfasst von M. Hermann
=== 2.1.2 Nebenwirkungen von Anticholinergika === * Mundtrockenheit\\ * Psychische Störungen\\ * Blasenstörungen\\ * Verstopfung\\ * Tachykardie\\ * Sehstörungen\\ * Hautrötungen\\ \\ Besondere Vorsicht ist bei älteren Patienten geboten, welche bereits psychische Störungen haben, da diese aufgrund der Anticholinergika verschlimmert werden können (Thümler, 1994, S. 82f.).\\ Heute werden Anticholinergika meist nur noch in Kombination mit anderen Medikamenten eingesetzt, vor allem mit L-Dopa. Durch L-Dopa und andere Dopaminergika haben die Anticholinergika an Bedeutung verloren. Dopamin kann allerdings die Blut-Hirn-Schranke nicht überwinden, somit bedarf es anderer Substanzen, um direkt am Krankheitsherd angreifen zu können (Timmermann, 2009, S.52f.) \\verfasst von M. Hermann
==== 2.2 Levodopa (L-Dopa) ==== Mit der L-Dopa-Therapie gelang in den Anfängen der 60er Jahren der Durchbruch. Bei Levodopa (L-Dopa) handelt es sich um eine Vorstufe von Dopamin, welches die Blut-Hirn-Schranke übertreten und im Gehirn zu Dopamin umgewandelt werden kann. Reine L-Dopa-Therapie wird oft in Form von Tabletten angewendet. Die Dosis, welche verabreicht werden muss, um eine Wirkung zu erzielen, ist allerdings sehr hoch, da bereits eine große Menge des L-Dops in der Darmwand in Dopamin gewandelt wird (Thümler, 1994, S. 86f.). Dies hat einige, mitunter auch schwere, Nebenwirkungen zur Folge, wie Blutdruckabfall und Magen-Darm-Beschwerden (Forth et. al., 2005, S. 308).\\ \\ L-Dopa wird vor allem bei älteren Patienten angewendet, um dort eine schnellstmögliche Besserung des Zustandes zu ermöglichen. Dies ist oft der Fall, wenn Patienten das Weiterarbeiten in ihrem Beruf gewährleistet werden soll. Befindet sich der Patient in einem fortgeschrittenen Stadium wird L-Dopa in Kombination mit anderen Parkinson-Medikamenten verabreicht.\\ \\ Um die Aufnahme und die Verträglichkeit von L-Dopa weiter zu verbessern, werden weitere Substanzen hinzugefügt. Für das weitere Verständnis der Wirkung von L-Dopa ist die Begriffserklärung der Decarboxylase notwendig.\\ \\ In der folgenden Videosequenz sind Bewegungsabläufe eines Parkinson-Patienten ohne jegliche Medikamente, sowie unter Einnahme von L-Dopa zu sehen.\\ \\verfasst von M. Hermann
=== 2.2.1 Decarboxylase === Bei der Decarboxylase handelt es sich um Enzyme, die zum Beispiel Dopamin katalysieren bzw. umwandeln. Bekannte Vertreter der Decarboxylase sind Carbidopa, welches im Präperat Nacom und Benserazid, welches in Madopar verwendet wird (Timmermann, 2009, S. 53).\\ Damit der Wirkstoff L-Dopa seine Wirkung in den Hirnregionen und nicht bereits im Magen-Darm-Trakt entfaltet, wir der Wirkstoff in Kombination mit einem weiteren Stoff, einem Decarboxylase-Hemmer angewendet. Dieser Stoff unterbindet die Decarboxylierung (Thümler, 1994, S. 87).\\ \\ Besonders wichtig ist, dass die Decarboxylase-Hemmer ihre Wirkung nur bis zur Blut-Hirn-Schranke entfalten und anschließend eine Umwandlung zu Dopamin stattfinden kann. Diese Forderung ist damit gegeben, dass auch diese Enzyme die Blut-Hirn-Schranke nicht übertreten können. Damit ist die Wirkung von Dopamin im Hirn sichergestellt und es kommt zusätzlich eine höhere Dosis des Wirkstoffs am benötigten Ort an. Die Folgen sind niedrigere Dosen bei höherer Wirksamkeit (Timmermann, 2009, S. 53).\\ \\ Diese Kombination hat dennoch auch viele Nebenwirkungen zu verzeichnen, unter anderem:\\ * Magen-Darm-Beschwerden\\ * Schlafstörungen\\ * Tagesmüdigkeit oder plötzliches Einschlafen\\ * Krämpfe\\ * Herzrasen\\ \\ Die Nebenwirkungen wurden durch den Zusatz von Decarboxylase-Hemmern, im Gegensatz zur reinen L-Dopa-Therapie, jedoch bereits deutlich reduziert.\\ \\verfasst von M. Hermann
=== 2.2.2 Langzeitnebenwirkungen === Nach mehreren Jahren der Einnahme solcher Medikamente kommt es oft zu Nebeneffekten, wie Wirkungsabnahme, Schwankungen der motorischen Beweglichkeit und unwillkürlichen Bewegungen (Dyskinesien, Dystonien) (Schneider, 2009, S. 62). Auch depressive Verstimmungen und psychoorganische Störungen können auftreten (Thümler, 1994, S. 90). Bei plötzlichem Abbruch der Medikamentengabe von L-Dopa, kann es zu akuten Entzugserscheinungen kommen. Dieser lebensbedrohliche Zustand führt von zum Beispiel Fieber, Blutdruckabfall, Herzrasen, Rigor oder Akinese (vollständiger Bewegungsverlust) bis hin zu Bewusstlosigkeit (Schneider, 2009, S. 65). Im Blut des Patienten wird hierbei eine Erhöhung der weißen Blutkörperchen und bestimmter Leberenzyme festgestellt.verfasst von M. Hermann
verfasst von A. Lundbeck
verfasst von A. Lundbeck
verfasst von A. Lundbeck
verfasst von A. Lundbeck
verfasst von A. Lundbeck
verfasst von M. Grünewald
==== 4.1 Lee Silverman Voice Treatment-LOUD ==== Die LSVT-LOUD-Methode ist ein sprach- und atembasierter Therapieansatz. Im Vordergrund steht hierbei die Steigerung des Stimmvolumens und der Lautstärke. Allerdings erfolgt auch ein Training aller Subsysteme des Sprechens wie beispielsweise der Artikulation oder der Atmung. Dieser Ansatz wurde speziell für parkinsonerkrankte Menschen entwickelt, da rund 89 % der Patienten im Krankheitsverlauf Probleme beim Sprechen aufweisen. Bei den auftretenden Schwierigkeiten handelt es sich um eine leise und heisere Stimme, verwaschene Aussprache und eine monotone Sprechweise. Mit Hilfe eines Therapeuten und dem Einsatz von apparativem Feedback, zum Beispiel einem Dezibelmeter, lernt der Übende mit lauterer und deutlicherer Stimme zu sprechen. Die dort eingesetzte Kraft kann willkürlich gesteigert und in den Alltag übernommen werden, sodass schnell Therapieerfolge zu erkennen sind. Eine mögliche Übung ist das lange Aussprechen des Buchstabens „A“ mit maximaler Lautstärke und Tonhaltedauer über 15 Wiederholungen hinweg. Die Autoren empfehlen für das LSVT-LOUD eine hohe Behandlungsdauer und eine Behandlungsfrequenz von jeweils 16 Behandlungseinheiten, welche je 50 bis 60 Minuten innerhalb von vier Wochen andauern (Brauer, o.A.2; Ebersbach, 2011; Mallien, Schroeteler & Ebersbach, 2017). In einer kontrollierten Untersuchung konnte ein Langzeiteffekt auf die Stimmlautstärke und die Sprachverständlichkeit festgestellt werden, der auch 24 Monate nach Therapieende noch nachweisbar war (Ramig, Sapir & Countryman, 2001).verfasst von M. Grünewald
==== 4.2 Lee Silverman Voice Treatment-BIG ==== Die LSVT BIG Methode ist ein intensiver, repetitiver physio- und ergotherapeutischer Therapieansatz mit dem Ziel „der Verbesserung der Bewegungsamplitude“ (Mallien, Schroeteler & Ebersbach, 2017, S. 145) und basiert auf den Prinzipien der LSVT-LOUD-Sprechtherapie (Brauer, o.A.2).verfasst von M. Grünewald
=== 4.2.1 Wissenschaftlicher Hintergrund === Parkinson ist eine hypo- beziehungsweise bradykinetische Bewegungsstörung. Ein Problem, welches bei betroffenen Menschen auftreten kann, ist eine Störung zwischen sensorischer Rückmeldung von intendierter und tatsächlich ausgeführter Bewegung. Dies wird auch Kalibrierung genannt. Es kommt zu einem dopaminergen Defizit in den Funktionsschleifen der Basalganglien im Endhirn. Die LSVT-BIG-Methode steuert diese Störung der motorischen Kontrolle an, um das Defizit ausgleichen zu können. Unter dopaminerg versteht man Rezeptoren des Gehirns, in welchem Dopamin als Neurotransmitter fungiert. Unter diesen Störungen können die Bradykinese, die Hypokinese sowie das Dekrement aufgefasst werden. Die Bradykinese zeichnet langsam verzögerte Bewegungen aus. Von Hypokinese spricht man, wenn es zu kleinen Bewegungsamplituden kommt und das Dekrement ist eine sukzessive Abnahme der Amplitudengröße (Ebersbach, 2013; Fox, Ebersbach, Ramig & Sapir, 2012). Dadurch reduziert sich die Leistung bei der Bewegungsausführung. Ein Beispiel hierfür ist das automatisierte Gehen. Hier kann es zu Minderungen der Bewegungskoordination, dem Wechsel von Bewegungsprogrammen und der Einstellung adäquater Bewegungs-amplituden kommen (Ebersbach, 2013).\\ Des Weiteren wird bei Parkinson die sensorische Rückmeldung von intendierter und ausgeführter Bewegung in den Basalganglienschleifen nicht adäquat moduliert. So können zu kleine Bewegungsamplituden nicht von selbst berichtigt werden. Dazu benötigen die Patienten externe Reize sowie externe Feedbacks. Die Therapie ist neben der muskulären Veränderung auch auf eine kortikale und neuronale Veränderung ausgelegt. Das bedeutet, dass auch der an der Außenseite gelegene Gewebeanteil des Gehirns und das Nervensystem betroffen sind. Bei der LSVT-BIG-Methode sollen die geschädigten basalganglionären Nervenbahnen durch den Einsatz von hochamplitudigen Bewegungen gezielt aktiviert werden, um weiterem Funktionsverlust entgegenzuwirken (Ebersbach, 2013; Mallien, Schroeteler & Ebersbach, 2017).\\verfasst von M. Grünewald
=== 4.2.2 Behandlung === Durch intensives Wiederholen der einzelnen Übungen und kontinuierliche Rückmeldung über die erzielten Ergebnisse werden ungenutzte Möglichkeiten des Übenden aktiviert und ausgebaut. Die Aufgabe des Therapeuten liegt darin, die Patienten zu möglichst großem Einsatz zu motivieren, um jede Bewegung mit maximaler Energie und Kraftanstrengung auszuführen, die bei circa 80 % der Maximalleistung liegt. Des Weiteren sollte der Therapeut ständige Rückmeldung an den Übenden geben, um die Wahrnehmung der Patienten in seinen Bewegungen zu fördern. Die Autoren empfehlen eine intensive 60-minütige Trainingseinheit, vier Mal pro Woche über vier Wochen (Ebersbach, 2011; Mallien, Schroeteler & Ebersbach, 2017).\\ \\ Zu Beginn werden in den ersten Einheiten einfache Bewegungen mit hoher Wiederholungszahl durchgeführt. Im späteren Verlauf des Trainings werden dann zunehmend komplexere Bewegungsabläufe einstudiert. Hier werden die Übungen stets an die individuellen Bedürfnisse und Fähigkeiten der Patienten angepasst und vor allem werden Bewegungsabläufe mit hoher Relevanz trainiert, um diese im Alltag permanent zu verinnerlichen und zu verbessern. Schwierigkeiten treten vor allem in der fehlerhaften Abstimmung der Geschwindigkeits-Amplituden-Regulierung auf, da eine größtmögliche Bewegungsamplitude bei erhöhter Geschwindigkeit vernachlässigt wird. Häufige Wiederholungen, hohe Übungsintensität und zunehmende Komplexität werden eingesetzt, um die Geschwindigkeits-Amplituden-Regulierung zu normalisieren. Aufgabe der Therapeuten ist es sowohl kontinuierliches Feedback über die motorische Performance an die Pateinten zu geben, als auch die Bewegungswahrnehmung gezielt zu trainieren. Ziel der Methode ist es, den Patienten die Anwendung größerer Bewegungen bei alltäglichen Routineaktivitäten beizubringen, um tägliches trainieren im Alltag zu gewährleisten (Ebersbach, 2011; Ebersbach, 2013).\\ \\ {{youtube>l79F8IosUf4?medium}} \\ Detaillierte Richtlinien zur Durchführung wurden von Farley, Fox, Ramig & Farland (2008) definiert, um eine standardisierte Implementierung in die klinische Anwendung sicher zu stellen. Eine Studie von Farley & Koshland (2005) zeigte, dass bei Patienten die motorische Leistung verbessert wurde. Auch die Ganggeschwindigkeit und die Rotationsbewegungen unterschieden sich signifikant nach Beendigung der Therapie (Ebersbach, 2011).\\ Inhalte sind hierbei nach Ebersbach (2011): * die sogenannten „sieben Maximalübungen“, welche im Abschnitt 4.2.4 Praxisbeispiele näher erläutert werden (Einstellung physiologischer Amplitudengröße) * einfache & komplexe Bewegungssequenzen (Abbildung des individuellen Alltags der Patienten) * zusätzliche Hausaufgaben (Stabilisation der Therapieinhalte über die Pflichteinheiten hinaus) \\ Um aktiv an den Trainingseinheiten teilnehmen zu können, müssen individuelle Voraussetzungen, wie die Bereitschaft für ein körperlich-anstrengendes Training, gegeben sein. Empfehlenswert wäre eine Teilnahme für Patienten, vor allem in frühen bis mittleren Krankheitsstadien, da das anspruchsvolle Training in höheren Stadien zu erhöhtem Sturzrisiko führen kann (Mallien, Schroeteler & Ebersbach, 2017). Körperliches Training hat vor allem bei Patienten in frühen Krankheitsstadien eine synergistische Wirkung. Das bedeutet, dass es zu einer optimalen Ausnutzung zweier oder mehrerer Muskeln kommt, welche dieselbe Bewegung unterstützen. Ein Beispiel hierfür wäre die Oberschenkel- und Gesäßmuskulatur beim Gehen. Schon in den frühen Stadien können sowohl Physiotherapie als auch Sport den Aufbau von Kraft, Kondition und Bewegungssicherheit positiv beeinflussen (Ebersbach, 2013).\\verfasst von M. Grünewald
=== 4.2.3 Herausforderung für den Therapeuten === Das LSVT-BIG wird nach Mallien, Schroeteler & Ebersbach (2017) in fünf therapeutisch-didaktischen Bausteinen vermittelt. Hier spielen vor allem das Bewegungsverhalten und die Kommunikation des Therapeuten eine wichtige Rolle:\\ * Implizites Lernen (geringere Abhängigkeit vom dopaminergen System & Selbstlernen)\\ * Taktiles Feedback (Unterstützung der Bewegungsausführung durch nonverbale Instruktion)\\ * Anstrengungsbereitschaft & Aufmerksamkeit\\ * Feedback und Bestätigung physiologischer Größen\\ * Kalibrieren (Selbstreflexion im Alltag)\\verfasst von M. Grünewald
=== 4.2.4 Praxisbeispiel === Die Methoden verlaufen nach vorgegebenem Behandlungsplan. Dieser ist individuell an die Ziele der Kommunikation oder Bewegungsmotorik angepasst (Brauer, o.A.2). Wichtige Grundvoraussetzung, um diese Ziele zu erreichen, ist ein parkinsonspezifisches Training, welches folgende Punkte beinhalten sollte:\\ * Starker Fokus auf die maximale Bewegungsamplitude\\ * Hohe Übungsintensität & hohe Anstrengung\\ * Kalibrierung\\ Wie bereits erwähnt, zielt das BIG-Training auf das Einstudieren großamplitudiger Bewegungen. Durch intensives Wiederholen der einzelnen Übungen sowie kontinuierlicher Rückmeldung des Therapeuten, werden ungenutzte Möglichkeiten aktiviert. Die in der Praxis angestrebten 80 % der maximalen Kapazität, werden mit Hilfe einer individuellen Skala von eins bis zehn bewertet. Hierbei wird eins als keine Anstrengung und zehn als maximale Anstrengung definiert. Probanden sollen versuchen dauerhaft mindestens den Wert acht zu erreichen und diesen auch beizubehalten (Ebersbach, 2013).\\ \\ Die Hälfte der Übungen (Schritt 1 & 2) bestehen aus standardisierten Ganzkörperbewegungen mit maximaler Amplitude, repetitiven-multidirektionalen Bewegungen und Stretching. Wie bereits angedeutet, werden diese Übungen auch als die „sieben Maximalübungen“ beschrieben:\\ \\ --> Schritt 1: „Maximum Sustained Movements“ (Fox et al., 2012, S. 3) im Sitzen\\ - 8 Wiederholungen: große Dehnung vom Boden zur Decke - 10 Sekunden Halten\\ - 8 Wiederholungen: große Dehnung von Seite zu Seite - 10 Sekunden Halten (vgl. Abb. 4)\\ \\ --> Schritt 2: „Repetitive/Directional Movements“ (Fox et al., 2012, S. 3) im Stehen\\ - 16 Wiederholungen: Ausfallschritt vorwärts - 8 pro Bein\\ - 16 Wiederholungen: Ausfallschritt seitwärts - 8 pro Seite\\ - 16 Wiederholungen: Ausfallschritt rückwärts - 8 pro Bein (vgl. Abb. 5)\\ - 20 Wiederholungen: Big Rock vorwärts - 10 pro Seite\\ - 20 Wiederholungen: Big Rock seitwärts - 10 pro Seite\\ Videos und Praxisbeispiele zu den einzelnen Übungen, wie dem Big Rock, können unter folgenden Links der amerikanischen YouTube Seite der "WWS Physical Therapie & Vestibular Rehabilitation Inc" und auf deren Homepage angesehen werden: * https://www.youtube.com/channel/UC9LTbRlmYxPN1YXJqEIASLw/feed * https://wwspt.com/pt-treatments/parkinsons-disease/ \\ --> Schritt 3: „Functional Component Movements“ (Fox et al., 2012, S. 3)\\ \\ Die andere Hälfte der Übungen (Schritt 3) beinhaltet zielgerichtete Aktivitäten des täglichen Lebens. Diese sind genau auf die individuellen und persönlichen Bedürfnisse der Probanden abgestimmt. Beispiele hierfür sind Wäsche aufhängen oder Tischtennis spielen. Auch diese Alltagsbewegungen sollen mit höchster Amplitude ausgeführt werden, sodass beispielsweise auf dem Boden liegende Gegenstände mit nur einer weit ausholenden Bewegung aufgehoben werden.\\ [{{ :biomechanik:aktuelle_themen:projekte_ss19:dehnung_seiteseite.jpg?nolink&200 | Abbildung 4: Maximale seitliche Dehnung der Schultern }}] [{{ :biomechanik:aktuelle_themen:projekte_ss19:backward_big_step.jpg?nolink&200 | Abbildung 5: Weiter Ausfallschritt rückwärts mit maximaler Armstreckung }}] Beispiele für standardisierte Ganzkörperbewegungen sind zum einen die seitliche Dehnung der Schultern und zum anderen der Ausfallschritt, welche in Abbildung 1 und 2 dargestellt sind. Abbildung 1 zeigt eine maximale nachhaltige Stretching-Übung, die mit maximaler Bewegungsamplitude von Seite zu Seite durchgeführt wird, um eine größtmögliche Dehnung der Schultern zu erreichen. Abbildung 2 demonstriert eine sich wiederholende gerichtete Bewegung, die hier im Beispiel des rückwärtigen Ausfallschritts dargestellt wird. Die Ausführung ist durch eine tiefe Beugung im Knie sowie eine möglichst weite Streckung des entgegengelegenen Armes gekennzeichnet.verfasst von M. Grünewald
verfasst von M. Grünewald
\\ ===== 6 Eigener Standpunkt ===== Parkinson ist bis heute nicht heilbar! \\ Um dies eventuell in der Zukunft zu ändern, ist weiterer Forschungsbedarf dringend notwendig. Wie bereits erwähnt, leiden über 200.000 Menschen in Deutschland an Parkinson. Diese Prognose soll sich aufgrund der steigenden Lebenserwartung in den kommenden Jahren verdoppeln (Löffler, 2019). Die Entwicklung wirksamer Therapien hat vor allem ein Problem. Parkinson wird erst spät eindeutig sichtbar. Typische Anzeichen wie Händezittern oder langsamer Gang werden erst spät diagnostiziert, wenn bereits ein Großteil der Nervenzellen abgestorben sind. Dieser Prozess ist nicht mehr umkehrbar. Es entsteht ein Dopaminmangel. Der Nervenbotenstoff ist hauptsächlich an der Bewegungssteuerung beteiligt. Das führt zu einem Einfrieren der Glieder und zu einem erschwerten Gang (Löffler, 2019). Umso wichtiger ist es geeignete und effektive Therapiebehandlungen wahrzunehmen. So würden wir letztendlich eine Kombination der oben beschriebenen physikalischen Verfahren, wie der Physiotherapie oder der Logopädie, operative Eingriffe und medikamentöse Behandlung empfehlen. Wobei die Sport- und Bewegungstherapie vor allem in früheren Stadien eine besonders wichtige Rolle spielt, da hier dem Ziel der Sturzprophylaxe nachgegangen wird (Mallien, Schroeteler & Ebersbach, 2017). \\verfasst von M. Grünewald
\\ ===== 7 Fragen ===== - Was wird Levodopa hinzugefügt, damit sich das Dopamin erst im Gehirn umwandelt? - Ist eine reine Levodopa-Therapie sinnvoll? - Aus welchen Teilen besteht das System der tiefen Hirnstimulation? - Was sind die Hauptrisikofaktoren der tiefen Hirnstimulation? - Was ist die größte Herausforderung an den Patienten sowie den Therapeuten während einer Einheit? - Aus welchen beiden Phasen besteht das BIG-Training hauptsächlich? \\ ===== 8 Literatur ===== Brauer, T. (o.A.1). //Was ist LSVT?// Zugriff am 09. Juni 2019 unter http://www.lsvt.de/start/ \\ \\ Brauer, T. (o.A.2). //Informationen für Patienten, Ärzte und Therapeuten.// Zugriff am 09. Juni 2019 unter http://www.lsvt.de/start/informationen-ueber-lsvt/ \\ \\ Deuschl, G. & Nebel, A. (2008). //Dysarthrie und Dysphagie bei Morbus Parkinson// (1. Auflage). s.l.: THIEME. \\ \\ Deutsche Forschungsgemeinschaft (2017). //Tiefe Hirnstimulation. Stand der Wissenschaft und Perspektiven.// Zugriff am 12. 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