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Modul-Titel	WP2006 - Einsatz und Wirkung von Bandagen und Orthesen am Kniegelenk
Veranstaltung	PS Biomechanik
Autor	Sarah Jakob, Birte Reichhold, Nathalie Jelinek-Fink
Bearbeitungsdauer	45-50min
Präsentationstermin	05.07.2020
Status	in Bearbeitung
Zuletzt geändert	…

Im Rahmen des Seminars „Angewandte Biomechanik“ im Sommersemester 2020 wurde ein Wiki-Projekt zum Thema Bandagen und Orthesen für das Kniegelenk erstellt. Bevor sich mit dem eigentlichen Thema auseinandergesetzt wird, erfolgt zunächst ein kleiner Exkurs in die anatomischen Grundlagen des Kniegelenks. Auf die begriffliche Unterscheidung von Bandagen und Orthesen wird im darauffolgenden Abschnitt eingegangen. Während früher langandauernde Ruhigstellung durch Gipsverbände bei verschiedenen Binnenverletzungen des Knies verordnet wurden, stehen mittlerweile eine Vielzahl möglicher Hilfsmittel zur Verfügung. Anhand einer kleinen Auswahl einiger Produkte werden vielfältige Herangehensweisen und Ansätze diverser Hersteller vorgestellt. Im Anschluss daran werden unterschiedliche Wirkungsweisen näher erläutert und Faktoren genannt, die für eine individuelle und genaue Anpassung berücksichtigt werden müssen. Das letzte Kapitel beinhaltet eine kurze Zusammenfassung der wichtigsten Erkenntnisse und Ergebnisse.

Zielsetzung dieses Wiki-Projekts ist es die Wirkungsweise von Bandagen und Orthesen am Kniegelenk näher zu untersuchen.

Das Kniegelenk (Art. genus), ein Drehscharniergelenk, ist nicht nur das größte, sondern auch biomechanisch gesehen eines der komplexesten Gelenke des menschlichen Körpers. Die drei knöchernen Bestandteile, Oberschenkelknochen (Femur), Schienbein (Tibia) und Kniescheibe (Patella) verbinden sich in einem Gelenk. Das Wadenbein (Fibula) hingegen gehört nicht zum Kniegelenk. Die jeweiligen Knochenenden sind mit hyalinem Knorpel überzogen und ermöglichen eine reibungsfreie Bewegung. An der Sicherung des Gelenks sind aktive und passive Stabilisatoren beteiligt. Gelenkübergreifende Muskeln zählen zu den aktiven Stabilisatoren, während Kapsel, Bänder und Menisken zu den passiven Stabilisatoren gezählt werden. Die aus Faserknorpel bestehenden Menisken, welche als Dämpfer oder Puffer bezeichnet werden, liegen zwischen dem Ober- und Unterschenkelknochen und vergrößern die Kontakt- und Druckübertragungsfläche.

Abb. 1: Aufbau des Kniegelenks (modifiziert nach Friedrich, 2007, S.84)

Sowohl Innen- und Außenband (Seitenbänder), als auch das vordere und hintere Kreuzband gehören zum Bandapparat des Kniegelenks. Die Sicherung und Stabilisation des gestreckten Knies in der Frontalebene erfolgt durch die Seitenbänder. Die Kreuzbänder hingegen verhindern Translations- und Verschiebebewegungen nach vorne oder hinten, demnach zwischen Femur und Tibia (Kreuzbandriss → Schublade) und sichern Rotationsbewegungen. Neben der Flexion und Extension des Kniegelenks sind ebenso Rotationen im gebeugten Zustand möglich. In der Ausgangs-/Streckstellung befindet sich das Kniegelenk in einem Zustand größtmöglicher Stabilität, die Auflageflächen sind ausreichend um gute Druckverteilungen zu gewährleisten. Innen- und Außenband sind gespannt. Wesentlich instabiler ist das Knie im gebeugten Zustand. Es kann jedoch ein höheres Maß an Beweglichkeit erreicht werden durch die verringerte Kontakt- und Druckübertragungsfläche und die entspannten Seitenbändern. Durch die Verbindung der beiden längsten Röhrenknochen des Körpers und der entsprechend starken Hebelwirkung ist das Kniegelenk fortwährend hohen Belastungen ausgesetzt. Eine hohe Verletzungsanfälligkeit ist insbesondere bei sportlich aktiven Menschen gegeben (vgl. Breul, 2003).

(verfasst von Sarah Jakob)

Eine Vielzahl an orthopädischen Hilfsmitteln wie Bandagen und Orthesen stehen sowohl für die prä- und postoperative Versorgung als auch für konservative Therapien zur Verfügung. Sie werden ergänzend zu medikamentösen und physiotherapeutischen Therapien eingesetzt und werden gewöhnlich medizinisch verordnet. Es gibt jedoch auch die Möglichkeit rezeptfreie Bandagen zu erwerben (vgl. Grifka & Dullien, 2009, S.169). Wie bereits in der Einleitung erwähnt, konnte die einstige Ruhigstellung mithilfe eines Gipsverbandes für die Behandlung von Sportverletzungen durch die Entwicklung von Bandagen und Orthesen abgelöst werden. Es konnte aufgezeigt werden, dass langandauernde Ruhigstellung und Immobilisation der betroffenen Struktur des Bewegungsapparates, negative Effekte auslösen. Laut Lohrer (2010, S.283) treten sowohl quantitative (Rückbildung des Gewebes: Atrophie) als auch qualitative (biomechanische) Veränderungen auf, die eine langfristige Beeinträchtigung verursachen. Die Zunahme von Breitensport und die damit einhergehende Erhöhung von Sportverletzungen im Kniegelenk hat maßgeblich zur Entwicklung orthopädischer bzw. medizinischer Hilfsmittel beigetragen. Seitdem wurden eine ganze Reihe an Untersuchungen und Analysen zur Optimierung durchgeführt - neue Erkenntnisse über Materialeigenschaften und den biomechanischen Zusammenhängen konnten gewonnen und entsprechend eingearbeitet werden (vgl. Mellerowicz et al., 2007, S.305).

Bei verschiedenen Beschwerden im Kniebereich werden beim Sport häufig Bandagen benutzt, die durch ihr elastisches Material das Gelenk von außen umschließen. Sie sind leicht anziehbar und werden lediglich wie ein Strumpf über das Knie gezogen (vgl. Erggelet, 2003, S.196). Neben den rein elastischen Kniebandagen gibt es die Möglichkeit sogenannte Pelotten (elastische Polster) einzuarbeiten. Je nach Indikation üben diese gezielt Druck auf bestimmte Gelenkpartien aus und tragen zur partiellen Unterstützung des Gelenks bei (vgl. Rössler & Rüther, 2005, S.39). Durch die Elastizität und die Kompression wird ein sicheres und stabilisierendes Gefühl vermittelt und eine schnellere Registrierung von Bewegungen und Muskelspannungen erreicht. Die muskuläre Antwort kann ebenso rasch erfolgen, was sich insbesondere bei koordinativen Übungen auf die Stabilität und Kontrolle des verletzten Kniegelenks positiv auswirkt (vgl. Grifka & Dullien, 2009, S.169). Abgesehen von den Kompressionseffekten verfügen Bandagen zusätzlich über eine gute Wärmewirkung. Patienten mit Arthrose im fortgeschrittenen Stadium berichten über stärkere Schmerzen bei zunehmender Kälte. Das Tragen von Kniegelenksbandagen kann durch die Aktivierung der Durchblutung einen entscheidenden Beitrag zur Linderung der Schmerzen leisten (vgl. Erggelet, 2003, S.196).

Die Vielzahl der Kniebandagen zahlreicher Hersteller unterscheiden sich nicht nur in ihrer Farbgebung, sondern auch in ihrer qualitativen Beschaffenheit hinsichtlich Stricktechnik, Material und Pelottenlösungen. Bei der Wahl einer Kniebandage muss die richtige Größe ermittelt werden, denn nur wenn ein optimaler Sitz garantiert ist, können positive Auswirkungen durch Kompression und Wärme erreicht werden. Dabei darf die Bandage nicht zu locker sitzen, sie muss eng anliegen und darf nicht verrutschen. Bei Kniebandagen mit zusätzlichen Pelotten muss ausreichend Platz für die Patella sichergestellt sein. Zu enges Sitzen einer Bandage hingegen könnte Kontraindikationen hervorrufen. Folgende Kontraindikationen, die sich auf die eingeschränkte arterielle Versorgung beziehen, könnten auftreten: Thrombosegefahr, Stauungsödeme, Hautdefekte bzw. vulnerable Haut (vgl. Baumgartner & Greitemann, 2007, S.50).

Im Gegensatz zur Kompressions- und Wärmewirkung ist die stabilisierende und schützende Wirkung durch das Tragen einer Bandage tendenziell auf das subjektive Empfinden zurückzuführen. In diesem Zusammenhang ist in der Literatur häufig die Rede von einem Placeboeffekt, da biomechanisch gesehen keine Entlastungs- oder Stützfunktion der Bandagen nachweisbar ist. Folglich entsteht das empfundene Stabilitätsgefühl ausschließlich durch die vorhandene Kompression und Wärmewirkung (vgl. Neureuther et al., 2019, S.48). Trotz alledem haben Kniebandagen jährlich maßgeblichen Anteil am Gesamtumsatz (siehe Kapitel 3).

Orthesen, bestehend aus einem stabilen, starren Halteapparat sowie Bestandteilen einer Bandage, werden häufig eingesetzt bei der Behandlung von Gelenkerkrankungen und nach Operationen. „Eine Orthese wird im Grundsätzlichen definiert als eine Stützvorrichtung, die außen am Körper angebracht wird, um die Bewegungsfunktionen einzuschränken oder zu verbessern oder um die Belastung einzelner Körperregionen zu regulieren“ (Hohmann & Uhlig, 2005, S.32). Die stabilen, starren Halteapparate, die sich meist an der Innen- und Außenseite des Kniegelenks befinden, werden je nach Indikation und Absicht durch unterschiedliche Anordnungen der flexiblen Elemente ergänzt. Dadurch können einerseits bestimmte Bewegungen durch das Tragen einer Knieorthese verhindert bzw. besser kontrolliert werden, andererseits werden Gelenke entlastet. Die unterstützende Wirkung der Knieorthese und die Entlastung der verletzten Region ist für den Heilungsprozess, insbesondere nach Operationen, von großer Bedeutung.

Abb. 2: Zusammenhang zwischen Rigidität und sportlicher Leistungsfähigkeit (modifiziert nach Lohrer, 2010, S.285)

Allerdings können Orthesen auch für die konservative Behandlung verwendet werden. Durch die Gewichtsumverteilung auf andere Körpersegmente können entsprechend Schmerzen gelindert werden (vgl. Neureuther et al., 2019, S.49). Eine höhere Bewegungseinschränkung im Vergleich zu Bandagen ist gegeben, weshalb für sportliche Belastungen das Tragen von Kniebandagen sehr viel geeigneter ist. Die verschiedenen Arten von Bandagen und Orthesen unterscheiden sich in ihrer Rigidität. „Je rigider eine Bandage oder Orthese ist, desto mehr wird die sportliche Leistungsfähigkeit beeinträchtigt“ (Lohrer, 2010, S.285). Der Zusammenhang von Rigidität und sportlicher Leistungsfähigkeit wird in Abbildung 2 gezeigt. Die Wahl der richtigen Orthese hängt von der Indikation ab und muss individuell angepasst werden, damit die Wirkung erreicht werden kann. Auf die zahlreichen Produkte verschiedener Hersteller und die Klassifikation bzw. Einteilung dieser, hinsichtlich Funktion und Indikation geht das folgende Kapitel näher ein.

(verfasst von Sarah Jakob)

Mit rund 6 Millionen Verordnungen im Jahr haben Orthesen und Bandagen einen festen Platz in der Prävention und Rehabilitation eingenommen. Der Indikationsbereich „Knie“ stellt hierbei die zweitgrößte Produktgruppe dar - lediglich knapp überboten vom Anwendungsort „Rücken und Wirbelsäule“ (Habeta & Golbach, 2014, S.3+7; Hochmann, 2012, S. 22).

Abb. 3: Verteilung der Anwendungsorte von Orthesen und Bandagen (nach Hochmann, 2012, S. 22)

Sowohl Bandagen als auch Orthesen werden im deutschen Gesundheitswesen als orthopädische Hilfsmittel angesehen und sind somit im Hilfsmittelverzeichnis (HMV) aufgeführt. Allein für den Indikationsbereich Knie sind rund 115 Bandagen und 350 Orthesen gelistet. Was hierbei unter Bandagen und Orthesen zu verstehen ist, wurde bereits in Kapitel 2 behandelt.

Die enorme Anzahl von gelisteten Einträgen lässt darauf schließen, dass im Bereich der Knieorthopädie eine Vielfalt von hochgradig spezialisierten Produkten entwickelt wurde, welche sich sowohl in der biomechanischen Funktion, als auch in der medizinischen Indikation unterscheiden. Das HMV kategorisiert die Produkte in Gruppen bezüglich der technischen Anforderungen und den unterschiedlichen therapeutischen Konzeptionen. Die systematische Gliederung ermöglicht eine recht gute Gegenüberstellung der einzelnen Produkte.

Dieses Kapitel dient dem Vergleich und der näheren Betrachtung einiger Produkte. Die klinische Wirksamkeit fällt von Patient zu Patient unterschiedlich aus. Da ein objektiver Vergleich der klinischen Wirkung der Produkte nur schwer durchgeführt werden kann, werden die Orthesen und Bandagen im Folgenden primär bezüglich technischer Merkmale sowie indikationsspezifisch verglichen.

Dem HMV zufolge werden Knieorthesen in folgende Kategorien unterteilt

• KO zur Immobilisierung
• KO zur Mobilisierung
• KO zur Führung und Stabilisierung
• KO zur Entlastung und Korrektur
• Orthesen zur Korrektur und/oder Entlastung des Femoropatellargelenks

Jede der fünf Kategorien weist nochmals Unterkategorien auf, wie z.B. „Immobilisation gerade“, „Immobilisation gebeugt“ und „Immobilisation einstellbar“. Insgesamt ergeben sich daraus 5 Hauptkategorien und 15 Untergruppen. Aufgrund der enormen Spezifizierung ist ein allgemeiner Vergleich der Orthesen schwer realisierbar. Tab. 1 und die folgenden Abschnitte geben einen exemplarischen Einblick in die Klassifizierung.

Funktion der Orthese	KO zur Immobilisierung	KO zur Mobilisierung	KO zur Führung und Stabilisierung	KO zur Entlastung und Korrektur	KO zur Entlastung des Femoropatellargelenks
Hersteller und Produkt	DONJOY® IMMO AT4	OFA Dynamics ROM Knieschiene	DONJOY® 4TITUDE®	Össur Unloader One® X	Medi PT control®
Abbildung der Orthese
Indikation	Postoperative oder posttraumatische Behandlung von geschädigten Knochen-/Kapsel-/Bandstrukturen		Instabiles oder gerissenes Kreuzband oder Seitenband Meniskusverletzung	Gonarthrose	Patellaluxation Malalignment

(Tab. 1: Klassifikation der Knieorthesen nach HMV mit Abb. 4-8: Verschiedene Orthesenmodelle)

Zwischen den fünf Abbildungen der Orthesen lassen sich deutliche Unterschiede erkennen. Während die Orthese IMMP AT4 von DONJOY® darauf ausgelegt ist, das Kniegelenk in gestreckter Position ruhigzustellen, zielen die vier anderen Orthesen darauf ab das Knie während seiner physiologischen Bewegung zu unterstützen bzw. zu entlasten. Die Immombilisationsorthese hat hierfür sowohl medial und lateral, als auch dorsal integrierte Aluminiumstabilisatoren, die das Gelenk fixieren und dem Bein sicheren Halt geben. Die Knieorthesen zur Immobilisation und zur Mobilisation werden der American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) auch als rehabilitative Orthesen zusammengefasst. Meist bestehen diese aus langen geschlossenen Textil- oder Kunststoffteilen und sind durch mehrere nicht-elastische Gurte an Ober- und Unterschenkel fixiert. Während die Immobilisationsschienen in der einfachsten Form lediglich Fixierungsstäbe aufweisen, besitzen die komplexeren Immobilisations- sowie alle Mobilisationsschienen eine eingearbeitete Gelenkschiene. Dieses dient der kontrollierten Bewegungsfreigabe in der frühen Mobilisationsphase des Patienten. Die hier angeführte OFA Dynamics ROM Knieschiene besteht nicht aus einem durchgängigen Element, sondern aus mehreren ringförmigen Manschetten, welche über die Gelenkschiene verbunden sind. Mögliche Indikationen für die Anwendung von (Im-)Mobilisationsorthesen sind postoperative oder posttraumatische Behandlungen nach Schädigung von Knochen-/Kapsel-/Bandstrukturen des Kniegelenks (Hochmann, 2012, S. 27; HMV, 2020).

Orthesen zur Führung und Stabilisierung werden der AAOS zufolge als funktionelle Orthesen betitelt und dienen insbesondere der Stabilisierung von (chronischen) Gelenkinstabilitäten für Alltags- und Sportbelastungen und dem postoperativen Schutz nach Bandverletzungen (Knopf, 2010, S. 21f). Wie auch die Mobilisationsschienen, besitzen die Orthesen der dritten Kategorie seitlich eingearbeitete Führungsschienen mit Gelenken. Auch hier ist eine stufenweise Bewegungsfreigabe zur kontrollierten Führung des Gelenks und zum Schutz vor Gewebeschädigungen möglich. Aufgrund der stark gefächerten Unterkategorien ist eine allgemeingültige Beschreibung dieser Orthesenart kaum möglich. Unterschieden wird insbesondere zwischen offenen Rahmenkonstruktionen (vgl. DONJOY® 4TITUDE®) und geschlossenen Körperformkonstruktionen (ähnlich wie rehabilitative KO). Während ersteres eine bessere Stabilisierung in Beugung und Streckung aufweist, scheint die rotatorische Stabilisierung nur gering. Die Wahl ob offen oder geschlossen wird meist anhand der Art der Verletzung getroffen. Mögliche Indikationen speziell für die abgebildete 4TITUDE-Orthese sind Verletzungen oder Instabilitäten des Kreuzbandes oder der Seitenbänder, Verletzungen der Menisken sowie chronische Kniegelenkinstabilität.

Die Unloader One® X von Össur, repräsentativ für entlastenden Knieorthesen, besitzt nur noch eine Gelenkschiene und dienen der unikompartimentaren Entlastung. Während die Gelenkschiene das Knie weiterhin stabilisiert, sorgen vollständig unelastische Zugelemente für die gewünschte Teilentlastung des Kompartiments. Entlastungsorthesen kommen hauptsächlich zur Behandlung von unikompartimenteller Gonarthrose sowie degenerativen Meniskusläsionen zum Einsatz (HMV, 2020).

Orthesen zur Entlastung des Femoropatellargelenks kommen lediglich in der Einteilung des HMV vor, jedoch nicht in der Einteilung der AAOS. Sie differenziert sich von seinen Vorgängern dadurch, dass der Fokus allein auf dem Patellagleitweg liegt. Durch Zug- und Druckelemente soll dieser positiv beeinflusst werden, um Schmerzen zu reduzieren. Die Medi PT Control® setzt mittels eine Führungsbügels direkt an der Patella an und hält diese in der physiologisch Position. Durch ein darunterliegendes Luftkissen wird zudem der auf der Patella lastende Druck genommen. Eine mögliches klinisches Krankheitsbild, welches zur Verordnung der Medi PT Control® führt ist die Patellaluxation oder ein laterales Malalignment.

Abb. 9: Wirkungsrichtung des Drei-Punkt-Prinzips (nach Knopf, 2010, S. 27)

Unterschiedliche Einsatzfelder erfordern unterschiedliche Wirkungsmechanismen. Unterschiede der mechanischen Wirkungsprinzipien treten sowohl in der Position und Elastizität der Gurte und Zugelemente, in Form und Material der einzelnen Bauteile, in Positionierung der Pelotten sowie in der Art und Konstruktion der Gelenkschienen auf (Hochmann, 20012, S.25). Auf letzteres soll im Folgenden näher eingegangen werden und wird in Kapitel 4 nochmals biomechanisch vertieft.

Unterschieden wird insbesondere zwischen dem Drei-Punkt-Prinzip und Vier-Punkt-Prinzip. Grundlage für beide Prinzipien ist das Hebelgesetz und das Nutzen von Biegemomenten (vgl. Abb. 9). Wird das Drei-Punkt-Prinzip anhand einer einzelnen Gelenkschiene angewandt, kommt es zu einer lateralen bzw. medialen Entlastung des Kniegelenks (vgl. Unloader One® X).

Abb. 10: ÖSSUR Unloader One® X

Wirken gleichzeitig zwei sich gegenüberliegende Drei-Punkt-Prinzipien, entsteht eine fixierende Wirkung der Orthese (vgl. KO zur Führung und Stabilisierung). Die Unterscheidung zum Vier-Punkt-Prinzip liegt darin, dass hierbei die Krafteinwirkung nicht auf den Drehpunkt direkt erfolgt, sondern über zwei Angriffspunkte über- und unterhalb des Kniegelenks (Specht et al., 2008, S.5; Knopf, 2010, S. 22).

In der Mehrheit der Orthesen wird das Drei-Punkt-Prinzip angewandt. Nicht selten kommt auch eine kombinierte Form vor. So wirkt In der Orthese SecuTec® OA vom Hersteller Bauerfeind das Drei-Punkt-Prinzip als entlastende Hebelwirkung auf das Kniegelenk, während das Vier-Punkt-Prinzip beidseitig angewendet für die dennoch notwendige Stabilisierung des Gelenks sorgt (Springer Medizin, 2018).

Im Gegensatz zu den Knieorthesen fällt die Bandbreite von Kniebandagen deutlich geringer aus. Das HMV gliedert die Produkte lediglich in die drei Kategorien

• Kniebandage mit Pelotte(n) zur Weichteilkompression
• Patellasehnenbandagen
• Kniebandagen zur Weichteilkompression mit zusätzlichen Funktionselementen.

Wie auch im vorherigen Kapitel ist eine allgemeine Gegenüberstellung der breiten Masse aufgrund funktioneller Unterschiede schwierig. Im Folgenden erneut eine exemplarische Übersicht.

Funktion der Orthese	Kniebandage mit Pelotte(n) zur Weichteilkompression	Patellasehnenbandagen	Kniebandagen zur Weichteilkompression mit zusätzlichen Funktionselementen
Hersteller und Bezeichnung	BORT StabiloGen® Sport	SPORTLASTIC® Kassler Patellasehnenbandage	Bauerfeind GenuTrain® A3
Abbildung der Orthese
Pelottenform
Indikation	Chronische, posttraumatische oder postoperative Weichteilreizzustände des Kniegelenks Rezidivierender Gelenkerguss Arthritis Bandinstabilität Meniskopathie	Chondropathia patellae Femoropatellare Arthrose Insuffizienz des vorderen Kreuzbandes Muskeldystrophie Patellaspitzensyndrom Quadrizepsschwäche	Gonarthrose Patellalateralisation Varusarthrose Reizzustände bei Tendomyopathie

(Tab. 2: Klassifikation der Kniebandagen nach HMV mit Abb. 11-16: Darstellungen verschiedener Kniebandagen mit dazugehörigen Pelotten)

Bandagen probieren einen möglichst guten Kompromiss zwischen möglichst großer Stabilität und möglichst großer Elastizität zu erreichen. Auch Atmungsaktivität und Tragekomfort tragen entscheidend zum Erfolg des Produktes bei. Die hierfür verwendeten Materialien unterscheiden sich geringfügig von Hersteller zu Hersteller. 

Die Wirkung der Bandage wird einerseits durch die Kompressionswirkung des Materials, andererseits von den verarbeiteten Pelotten bestimmt. Beides führt sowohl zu einer Schmerzlinderung als auch zu einer Muskelaktivierung. In allen drei Gruppen werden Pelotten zur Stabilisierung und Entlastung des Kniegelenks verarbeitet. Die Silikonkissen weisen einige Gemeinsamkeiten in der Wirkung, jedoch indikationsspezifische Unterschiede in der Form auf. Die drei exemplarisch genannten Modelle besitzen alle eine genoppte Oberfläche. Diese sollen sowohl die propriozeptive Wirkung verstärken, als auch die Durchblutung und den Lymphabfluss fördern. Während StabiloGen® Sport insbesondere die Quadrizepssehne stimuliert, sorgen die Friktionsnoppen in der GenuTrain® A3 besonders auf der Innenseite des Knies für eine Schmerzlinderung und eine Aktivierung der Muskulatur sowie deren gesteigerter Koordination. Die Aussparungen der Patella unterstützen die Führung der Patella in ihrem Gleitlager und nehmen den möglicherweise vorhandenen Druck. StabiloGen® weist neben den Noppen zwei markante Erhöhungen der Pelotte auf Höhe der Hoffa’schen Fettkörper auf. Diese führen zum einen zu einem propriozeptiv stimulierenden Reiz der Patellasehne, andererseits zu einer Druckentlastung der Tuberositas tibiae. Auch das Patellaband der Firma Sportlastic® erzielt diesen infrapatellaren Druck durch mediale und laterale Verstärkungen der Pelotte. Durch anpassbare Zügel kann der Druck individuell dosiert werden. Die Bandage GenuTrain® A3 wurde speziell für Arthrose-bedingte Beschwerden konzipiert. Das Polster weist eine eher sternartige Form auf und zielt darauf ab besonders die kniestabilisierende Muskulatur zu stimulieren. In der Bandage ist ein Korrekturzügel integriert, welcher die Pelotte darin unterstützt, das laterale Abtriften der Patella zu vermeiden.

Auf die allgemeinen, empirisch nachgewiesenen Wirkmechanismen wir nochmals in Kap. 4 näher eingegangen.

Bereits in den Tabellen 1 und 2 wurden mögliche Indikationen genannt, welche zur Verordnung der Orthesen führen können. Aufgrund des breiten Orthesenspektrums auch innerhalb einer Untergruppe ist ein direkter Vergleich kaum machbar. Um dennoch ein Gefühl dafür zu bekommen, ob die enorme Bandbreite an Produkten notwendig ist, wäre es sinnvoll ausgewählte Modelle verschiedener Hersteller mit der gleichen Verordnungsindikation zu untersuchen. Eine große Auswahl an Produkten bietet beispielsweise die Indikation Gonarthrose. Eine Möglichkeit hierfür wäre ein Vergleich zwischen der Orthese Össur Unloader One® X (Tab. 1), der Bandage GenuTrain® A3 von Bauerfeind (Tab. 2) und der Orthese Genu Arturo von Otto Bock (Kapitel 4).

(verfasst von Birte Reichhold)

Das Ziel mechanischer Orthesen ist das Übertragen von Kräften auf bestimmte Körpersegmente, welche von der Orthese eingeschlossen werden. In den meisten Fällen wird das Hebelgesetz genutzt (siehe Kapitel 3.1). Fehlstellungen eines Gelenks führen zu einer nicht optimalen Kräfteverteilung innerhalb des Gelenks. Die mechanische Orthese erzeugt über einen Hebel Kräfte, welche sich auf einen bestimmten Punkt konzentrieren. An diesem Punkt soll ein Drehmoment erzeugt werden, welches die im Gelenk wirkenden Kräfte bestmöglich korrigiert. Je länger der Hebel ist, desto größer ist die wirkende Kraft auf den Zielpunkt und desto kleiner ist die aufzuwendende Kraft (vgl. Specht, Schmitt, Pfeil, 2008, S. 4f.).

Wie in Kapitel 3.1 beschrieben, nutzen Orthesen mit diesem Prinzip das oben beschriebene Hebelgesetz und erzeugen ein Drehmoment (vgl. Specht, J., Schmitt, M., Pfeil, J. 2008, S. 5). Ein 3 oder 4-Punkte Wirkprinzip erzeugt Kräfte jeweils in einer Ebene und einer Richtung. Für Korrekturen in mehreren Dimensionen, muss für jede Ebene ein weiteres 3- oder 4-Punkte Wirksystem erzeugt werden (vgl. Specht, Schmitt, Pfeil, 2008, S. 5).

Ein weiteres mechanisches Prinzip ist das Umverteilen von Kräften. Interne und Externe Belastungen werden auf andere Körpersegmente umverteilt. Der Allgöwer-Apparat entlastet beispielsweise den distalen Unterschenkel und Fuß anhand von seitlichen Schienen und Gehbügel (vgl. Specht, Schmitt, Pfeil, 2008, S. 5).

Durch das Anlegen der Orthese wird Druck und Reibung auf passive Strukturen (Bänder, Sehnen Gelenk, Kapsel, Haut) und der Muskulatur hervorgerufen. Propriorezeptoren, welche in diesen Strukturen liegen werden stimuliert. Dem Gehirn stehen nun mehr Informationen zur Lage der Körperelemente zur Verfügung. Diese Informationen werden hauptsächlich im Unterbewusstsein verarbeitet. Durch die zusätzlichen afferenten Informationen, verbessert sich die Wahrnehmung der Lage der einbezogenen Körperstrukturen. Infolge der verbesserten Wahrnehmung können somit suboptimale Positionen besser vom Körper automatisch korrigiert werden und optimale Haltungen stabilisiert werden. (vgl. Lund, 2012, S. 17)

Anhand des Beispiels einer 3-Punkt Orthese, werden im folgenden die wirkenden Kräfte und Drehmomente bei mechanischen Orthesen beschrieben. Mittels dieser Kräfte wird anschließend eine Herleitung vorgestellt, wie sich diese Kräfte berechnen lassen. Anschließend wird die Effektivität von Bandagen mit neuromuskulärer Wirkung und Orthesen mit mechanischer Wirkung vorgestellt. Hierzu werden die Ergebnisse einer Studie präsentiert, welche die Schwankung des Körperschwerpunktes misst. Die Effektivität beider Wirkungsprinzipien kann durch diese Ergebnisse verglichen werden.

Kraft, welche auf einen bewegten Körper wirkt. Die Kraft zeigt dabei in Richtung der Ruhelage des Körpers. (vgl. Dorn & Bader, 2000, S. 98ff.) Die verformende Kraft der Orthese, entspricht der Rückstellkraft. Die Rückstellkraft dient als Voraussetzung um das Drehmoment (hier das Valgusmoment) zu bestimmen.

Durch den Abstand der Markerpunkte (M1, M2, M3), gibt es keine zentrale Krafteinwirkung. Ein Hebelarm, welcher die Länge des Abstands eines äußeren Markerpunktes (M1 oder M3) zum mittleren Markerpunktes (M2), darstellt erzeugt ein Drehmoment auf den mittleren Markerpunkt (M2). Die Kraft, welche auf den mittleren Markerpunkt wirkt, wirkt schließlich auf das Knie (vgl. Knopf, 2010, S. 37).

Ziel Drehmoment: Das Drehmoment soll stark belasteten Bereich des Kniegelenks entlasten. Durch die Achsen-Fehlstellung kommt es im medialen oder sagittalen Bereich zu einer verstärtken Kraft und in dem jeweils anderen Bereich zu einer reduzierten Kraft. Das Drehmoment soll die Kräfte ausbalancieren und eine verbesserte Verteilung der Kräfte auf der gesamten Gelenkfläche erzielen (vgl. Knopf, 2010, S. 27)

Situation a: Orthese ist noch nicht fixiert. Die Kraft beträgt 0

a) \begin{align*} \ F(orth) = 0 \end{align*}

Situation b: Orthese ist angelegt. Zur Berechnung der Kraft werden an den angelegten Punkten 3 Marker gesetzt: M1, M2 und M3.

\begin{align*} \ F(orth)_i = D * s\\ = C (orth) * s\\ = C (orth) * (X_0 - X_i) \end{align*}

F= Kraft,
D= Federkonstante = C(orth),
s= Auslenkung

(vgl. Knopf, 2010, S. 36)

Abb. 20: Schema des Versuchsaufbau, X(0)=Abstand zur Verlängerungslinie M2/M3, X(t)=Abstand zur Verlängerungslinie nach anlegen der Orthese, F(orth,t)=wirkende Kraft, nach anlegen der Orthese, M(valg)=valgisierendes Drehmoment (Knopf, 2010, S. 39)

Anhand der ermittelten Rückstellkraft, welche durch den bekannten Wert der Federkonstante ermittelt wurde, kann nun das Drehmoment berechnet werden.

Der untere Teil der Orthese dient als Fixationspunkt. Die Kräfte werden anhand der Wege im Bereich des oberen Parts (M1, M2) berechnet.

Drehmoment: \begin{align*} \ M = F * r\\ M = F * sin(alpha) * r \end{align*}

r = senkrechter Abstand vom Kraftvektor zum Massezentrum. Da die Kraft senkrecht auf den Masseschwerpunkt wirkt gilt:

\begin{align*} \ M = F * r \end{align*}

Die Länge zwischen M1 und M2 entspricht dem oberen Teil der Orthese.

\begin{align*} \ r = L(orth) \end{align*}

Somit kann das Drehmoment berechnet werden.

\begin{align*} \ M(valg) = L(orth) * F(orth)_i \\ = L(orth) * C (orth) * (X_0 - X_i) \end{align*}

(vgl. Knopf, S. 39)

Valgisierendes Drehmoment

Abb. 21: Entstehendes Drehmoment (M(valg)) in Relation zum externen Moment. Situation: Angelegte Orthese während Standphase im Gang M(x) = Externes Frontalmoment, M(valg)= Valgisierendes Drehmoment (Orthesenmoment), Max1 & Max 2 = Maxima des varisierenden Drehmoments (Knopf, 2010, S. 79)

Die wirkende Kraft der Orthese entfaltet sich als Drehmoment während der Standphase mit einem Betrag von etwa 0,035Nm/kg (Hier in Rot dargestellt). Spitzenwerte des gegensätzlichen varisierendem Moments besitzt Kräfte von 0,6Nm/kg (Max 1) und 0,45Nm/kg (Max 2) (Hier Blau dargestellt). Das Moment der Orthese ist im Vergleich zum extern wirkenden Drehmoment während des Laufens deutlich geringer. Während der Standphase und der Einwirkung der Kräfte, befindet sich das Kniegelenk fast stets gestreckt. (vgl. Knopf, 2010, S. 79)

Vergleich Drehmomente: Externes (hier varisierendes) Kniemoment und internes (hier valgisierendes) Orthesenmoment

Abb. 22: Relativ wirkendes Drehmoment bei angelegter Orthese während 15-20% des Gangzyklus, Max1 & Max2 = Analog zu den Maxima des varisierenden Moments (siehe Abb. 21) (Knopf, 2010, S. 80)

Während des Gangzyklus beträgt das Drehmoment der Orthese zwischen 6 und 11% im Vergleich zum extern wirkenden Kniemoments. Während des ersten Maximums erreicht das Drehmoment der Orthese etwa 7% des extern wirkenden Drehmoments. Das Drehmoment der Orthese kann somit 7% der externen Kraft kompensieren. Während des zweiten Maximums erreicht das Orthesenmoment etwa 9,5% des Kniemoments. Dazwischen steigt die Wirkung des Orthesenmoments auf etwa 11% an (vgl. Knopf, 2010, S.80).

Es wird daher deutlich, dass die mechanische Stabilisierung nur einen sehr geringen Teil der herrschenden Kräfte ausbalancieren kann. Wie aus den Abbildungen zu erkennen ist, kann die Orthese maximal 11% der entstehenden Kräfte während des Laufens abfangen. Im Alltag muss ausserdem beachtet werden, dass hier nur der Kräfteverlauf während des Laufens dargestellt ist. Belastungen wie Sprünge oder Treppensteigen erzeugen nochmals höhere Belastungen. Die Behandlung sollte aufgrund des geringen Effekts durch weitere Behandlungen wie sporttherapeutischem Training und Physiotherapie unterstützt werden.

Anhand einer Studie von Lund (2012) wird im folgenden die Wirksamkeit von Orthesen und Bandagen vorgestellt. In der Studie wird die Effektivität von Bandagen (neuromuskuläre Wirkung) und Orthesen (mechanischer Wirkung) anhand der Stabilität bestimmt, welche der Proband durch die Hilfsmittel erlangen soll. Als Bewertung für die Stabilität wird hier die „Sway Length“ genutzt.

Sway Length: Die Sway Length beschreibt die Schwankung des Körperschwerpunktes während einer bestimmten Körperposition. (X-Achse=medial/lateral & Y-Achse=anterior/posterior) Messung der Abweichungen des Kraftschwerpunktes von seinem ausbalancierten Ruhezustand. Die Sway-Length wird anhand einer Kraftmessplatte über bestimmte Zeit hinweg gemessen. Das Maß der Sway-Length kann zur Bewertung der gesamten Stabilität und Koordination des Körpers genutzt werden (vgl. Schubert, 2014, S. 4). Je größer der Wert der Sway-Length ist, desto instabiler ist der Proband in seiner aktuellen Körperhaltung.

Die Stabilität in Verbindung mit den jeweiligen Hilfsmitteln (1= Kein Hilfsmittel, 2=Bandage oder 3=Orthese) wird für jeden Proband in drei Schwierigkeitsgraden (a=keine Belastunggemessen, b=mittlere Belastung, c=maximale Belastung) gemessen. Insgesamt gab es für jeden Proband neun Messungen. Die Wirksamkeit der Hilfsmittel kann so für unterschiedliche Belastungen bewertet werden. Die Stabilität wird in jeder Versuchssituation anhand der Sway Length gemessen. Die Stabilität kann außerdem in die statische und dynamische Stabilität unterteilt werden. Beide Formen sind im Alltag ausschlaggebend für die Gesamtstabilität.

Statische Stabilität: Die statische Stabilität wird durch einen Einbeinstand gemessen, bei dem die Porbanden zusätzlich die Augen schließen. Die Probanden stehen dabei auf einer Kraftmessplatte, die den Körperschwerpunkt lokalisiert und dessen Abweichungen verzeichnet.

Dynamische Stabilität: Niedersprung-Test: Der Niedersprung-Test besteht aus dem einbeinigen Sprung von einer Bank auf die Messplatte. Beim Aufkommen soll der Proband versuchen, sich in einer aufrechten Körperhaltung so schnell wie möglich zu stabilisieren. (vgl. Lund, 2012, S. 30-37)

Statische Stabilität

Abb. 23: Messwerte der Sway-Length beim Einbeinstand mit geschlossenen Augen und unterschiedlicher Belastungen (Lund, 2012, S 45)

Die Visuelle Kontrolle bei dem Einbeinstand mit geschlossenen Augen fällt weg. Die Haltungskontrolle durch Propriozeption lässt sich somit deutlicher messen. Anhand der Grafik lässt sich erkennen, dass es signifikante Unterschiede nach maximaler Belastung zwischen der Standsituation mit und ohne Hilfsmittel gibt (Hilfsmittel = Bandage und Orthese). Die Bandage bietet keine mechanische Unterstützung und dennoch kann in allen drei Testsituationen mit der Bandage die geringste Sway-Length gemessen werden (vgl. Lund, 2012, S.55).

Dynamische Stabilität

Abb. 24: Messwerte der Sway-Length bei Einbein-Niedersprung-Test bei unterschiedlichen Belastungen (Lund, 2012, S. 48)

Beim Sprungtest wird ein dynamischer Bewegungsablauf dargestellt. Beim Vergleich zwischen der Situation mit und ohne Hilfsmitteln, gibt es zwischen den Belastungsintensitäten sehr unterschiedliche Ergebnisse der Sway-Length. Nach dem Ruhezustand schneidet die Orthese am schlechtesten ab und nach maximalen Belastungszustand weißt die Bandage die höchsten Schwankungswerte auf. (vgl. Lund, 2012, S. 56ff.)

Fazit

Die Ergebnisse der statischen Messung untermauern die Annahme, dass durch Druck und Reibung, die propriozeptive Haltungskontrolle verbessert wird. Des Weiteren ist durch die Orthese zwar eine Auflagefläche gegeben, diese ist aber deutlich kleiner als bei der Bandage. Die Ergebnisse, besonders bei maximaler Belastung, fallen deshalb weniger deutlich aus als bei der Bandage. (vgl. Lund, 2012, S.55) Bei der dynamischen Messung bietet die mechanische Stabilisierung aber auch die propriozeptive Wirkung, keine eindeutige Unterstützung. Eine mögliche Erklärung könnte die Annahme sein, dass Orthesen oder Bandagen ein sichereres Stabilitätsgefühl vermitteln. Probanden könnten dadurch die Sprunghöhe gesteigert haben, wodurch höhere Körperschwerpunkt-Schwankungen ausgelöst werden könnten (vgl. Lund, 2012, S. 56ff.). Eine mögliche Gefahr stellt dies besonders für Patienten dar, welche durch erhöhte Belastungen ihr Gelenk schädigen können. Auch beim Tragen einer Bandage oder Orthese, sollte der Patient dazu angehalten werden, seine Belastungen gering zu halten und auf die Signale seines Körpers zu achten. Daraus kann geschlossen werden, dass die Propriozeption für die Koordination, Haltungskontrolle und Gleichgewicht zumindest bei statischer Belastung von hoher Bedeutung ist. Die Propriozeption und somit auch die Koordination, Haltungskontrolle und Gleichgewicht kann dabei am besten durch das Tragen einer Bandage verbessert werden.

(verfasst von Nathalie Jelinek-Fink)

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass zahlreiche orthopädische Hilfsmittel von den verschiedensten Herstellern für Verletzungen am Kniegelenk zur Verfügung stehen. Diese lassen sich in prophylaktische, rehabilitative und funktionelle Bandagen und Orthesen einteilen, wobei hier ein fließender Übergang besteht und einige Produkte mehrere Anwendungsbereiche abdecken können. Nicht immer ist deshalb eine eindeutige Differenzierung von Bandagen und Orthesen möglich, da häufig Mischformen vorliegen und existieren. Bei sportlicher Belastung hängt das Tragen und die Nutzung von Bandagen und Orthesen von der jeweiligen Rigidität des Produkts ab.

Es konnte ebenso herausgefunden und anhand von vorgestellten Studien belegt werden, dass die mechanische Stabilisierung lediglich einen geringgradigen biomechanischen Anteil einnimmt. Eine weitaus größere Bedeutsamkeit wird demnach der propriozeptiven Wirkung zugesprochen, insbesondere bei statischer Belastung. Prinzipiell sollte eine Behandlung durch eine Orthese oder Bandage durch ein sporttherapeutisches Training ergänzt werden. Um das Gelenk ganzheitlich zu stabilisieren, ist nicht nur der muskuläre Aufbau notwendig, sondern auch ein propriozeptives Training von Vorteil. Die positiven Auswirkungen verbesserter Propriozeption werden durch die Studie von Lund (2012) bestätigt. Die Annahme liegt nahe, dass die positiven neuromuskulären Wirkungen durch ein propriozeptives Training (ggf. mit dem Tragen einer Bandage) gesteigert werden könnten. Eine verbesserte allgemeine Stabilität durch Aufbautraining, vermindert das Risiko von ungünstigen Belastungen und erhöhter Abnutzung(Kladny & Beyer, 2001, S. 848ff). Die, durch das Tragen von Bandagen und Orthesen, aufkommende Kompression und Wärme sorgt für ein entsprechendes Stabilitätsgefühl, welches sich positiv auf Koordination, Haltungskontrolle und Gleichgewicht auswirkt.

Insgesamt konnten positive Effekte zur Nutzung von Bandagen und Orthesen herausgearbeitet werden. Ohne Bandagen und Orthesen würde eine Versorgungslücke generiert werden, die nicht anderweitig gefüllt werden kann. Dennoch gestaltet sich der Nachweis der klinischen Wirksamkeit schwierig, da die Produkte auf jeden Patienten anders wirken können. Unklarheiten über langfristige - möglicherweise negative - Folgen durch eine regelmäßige bzw. dauerhafte Nutzung der Hilfsmittel bleiben somit bestehen. In einem nächsten Projekt sollte sich mit der aktuellen Studienlage zu langfristigen Wirkungen von Orthesen und Bandagen befasst werden.

(verfasst von Sarah Jakob, Birte Reichhold & Nathalie Jelinek-Fink)

1. Wozu dienen die Pelotten in Bandagen und Orthesen?
2. Welche Wirkprinzipien nutzen Bandagen und Orthesen?
3. Welche Vor- und Nachteile der Wirkprinzipien werden vorgestellt?

alternativ mit Show-Button:

<spoiler | 1. Frage?> Die Silikonpelotten dienen sowohl der Schmerzlinderung als auch der Muskelaktivierung. Zudem stabilisieren und entlasten sie die Patella. Durch Friktionsnoppen werden propriozeptive Reize ausgelöst, die Durchblutung gefördert und das Lymphsystem angeregt. Dank unterschiedlichster Formen können die Silikonkissen indikationsspezifisch auf das Kniegelenk einwirken. </spoiler>

<spoiler | 2. Frage?> 1. Das Prinzip der mechanischen Stabilisierung.: Extern wirkende Kräfte auf das Gelenk sollen durch gegensätzlich wirkende Kräfte der Orthese minimiert bzw. korrigiert werden. 2. Das Prinzip der neuromuskulären Stabilisierung: Durch das Anlegen der Bandage entsteht Druck und Reibung zwischen der Haut und der Bandage. In diesem Bereich werden Neurorezeptoren stimuliert, welches dem Gehirn mehr Information bezüglich der Lage der eingeschlossenen Körperstrukturen vermittelt. Das Korrigieren und Stabilisieren der Haltung kann durch diese Information verbessert werden. </spoiler>

<spoiler | 3. Frage?> Im Gegensatz zur Bandage kann eine Orthese Kräfte erzeugen, welche externe Kräfte minimiert und das Gelenk ohne muskulären Aufwand entlastet. Die Kräfte der Orthese können die extern Wirkenden Kräfte allerdings nur in einem sehr geringen Rahmen reduzieren. Es empfiehlt sich daher, die Therapie durch Muskelaufbau und propiozeptives Training (ggf. unterstützt durch das Tragen einer Bandage) zu ergänzen. Die Bandage unterstützt durch ihre große Auflagefläche die propriozeptive Wahrnehmung und schult das Gehirn, die Lageposition selbstständig zu korrigieren. Die Körperwahrnehmung und eine verbesserte Haltung werden geschult. Außerdem werden aktive und passive Strukturen ggf. nur in einem deutlich geringerem Rahmen abgebaut als bei der Orthese. </spoiler>

<spoiler | 4. Frage?> </spoiler>

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Abb. 2: Lohrer, H. (2010). Orthopädisch-biomechanische Behandlung. Orthesen und Bandagen. In H. Dickhuth, F. Mayer, K, Röcker & A. Berg (Hrsg.). Sportmedizin für Ärzte. Lehrbuch auf der Grundlage des Weiterbildungssystems der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (DGSP) (S. 285). Köln: Deutscher Ärzteverlag GmbH.

Abb. 3: Verteilung der Anwendungsorte von Orthesen und Bandagen nach Hochmann, D. (2012). Prüf-und Bewertungsmethoden für Knieorthesen (Vol. 1). (S. 22). Berlin: Walter de Gruyter.

Abb. 4:

Abb. 5:

Abb. 6:

Abb. 7:

Abb. 8:

Abb. 9:

Abb. 10:

Abb. 11: BORT StabiloGen® Sport, (Zugriff gewährt durch ©BORT GmBH)

Abb. 12: SPORTLASTIC® Kassler Patellasehnenbandage, (Zugriff gewährt durch ©SPORTLASTIC)

Abb. 13:

Abb. 14: BORT StabiloGen® Sport Pelotte, (Zugriff gewährt durch ©BORT GmBH)

Abb. 15: SPORTLASTIC® Kassler Patellasehnenbandage Pelotte, (Zugriff gewährt durch ©SPORTLASTIC)

Abb. 16:

Abb. 17: Eigene Zeichnung

Abb. 18: Knopf, E. (2010). Untersuchung zur biomechanischen Wirkungsweise von Gonarthrose-Orthesen. (Dissertation, Medizin). Abgerufen von: https://ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2012/5944/pdf/Dissertation.pdf. S. 27.

Abb. 19: Knopf, E. (2010). Untersuchung zur biomechanischen Wirkungsweise von Gonarthrose-Orthesen. (Dissertation, Medizin). Abgerufen von: https://ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2012/5944/pdf/Dissertation.pdf. S. 33.

Abb. 20: Knopf, E. (2010). Untersuchung zur biomechanischen Wirkungsweise von Gonarthrose-Orthesen. (Dissertation, Medizin). Abgerufen von: https://ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2012/5944/pdf/Dissertation.pdf. S. 39.

Abb. 21: Knopf, E. (2010). Untersuchung zur biomechanischen Wirkungsweise von Gonarthrose-Orthesen. (Dissertation, Medizin). Abgerufen von: https://ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2012/5944/pdf/Dissertation.pdf. S. 79.

Abb. 22: Knopf, E. (2010). Untersuchung zur biomechanischen Wirkungsweise von Gonarthrose-Orthesen. (Dissertation, Medizin). Abgerufen von: https://ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2012/5944/pdf/Dissertation.pdf. S. 80.

Abb. 23: Lund, B. (2012). Propriozeptive Effekte von Knie-Orthesen in Ruhe und nach definierten Laufbelastungen. (Dissertation, Medizin). Abgerufen von http://ediss.uni-goettingen.de/bitstream/handle/11858/00-1735-0000-0006-B16F-A/knopf.pdf?sequence=1. S. 45.

Abb. 24: Lund, B. (2012). Propriozeptive Effekte von Knie-Orthesen in Ruhe und nach definierten Laufbelastungen. (Dissertation, Medizin). Abgerufen von http://ediss.uni-goettingen.de/bitstream/handle/11858/00-1735-0000-0006-B16F-A/knopf.pdf?sequence=1. S. 48.